Rien ne se passe ?

Utiliser la technique 2

Message bref à personnaliser

Formulaire de contact

Formulaire de contact

Excel Vision

Une nouvelle vue commence

Mutuelle

Indéfini

Formulaire

Téléphone

Souhaitez-vous réaliser une chirurgie de la vision au laser ?

Le plus rapidement possible

Dans les mois qui viennent

Je souhaite juste me renseigner pour l’instant

Non, je souhaite juste un rendez-vous chez un ophtalmologiste

Quel est votre défaut visuel ?

Myopie

Astigmatisme

Cataracte

Hypermétropie

Presbytie

Je ne sais pas

Dans la mesure du possible, quelle technique opératoire souhaiteriez-vous ?

Cataracte manuelle

Femto Cataracte

Je ne sais pas encore et je préfère me faire conseiller par l’ophtalmologiste qui m’opèrera

Traitement de surface (PKR, TransPKR)

FemtoLASIK

Lenticule (SMILE, CLEAR,…)

Je ne sais pas encore et je préfère me faire conseiller par l’ophtalmologiste qui m’opèrera

Vous êtes porteur de :

Lunettes

Lentilles

Les deux

Aucun des deux

Avez-vous un ophtalmologiste traitant ?

Oui

Non

Lequel ?

Avez-vous une mutuelle ?

Oui

Non

Laquelle ?

Attention : le traitement de chirurgie des yeux au laser est considéré comme un traitement de confort (chirurgie esthétique) et n'est pas pris en charge par la sécurité sociale, ni la couverture CMU.

De quelle plateforme santé fait-elle partie ?

Information disponible sur votre carte de tiers payant.

Autre

Lequel ?*

Comment nous avez-vous connu ?

Via un moteur de recherche

Sur les réseaux sociaux

Via une connaissance

Via une publicité (dépliant, magazine, …)

Autre

Détail

Si vous avez des informations ou questions particulières à nous soumettre, c’est ici !

Votre commentaire

Vos coordonnées

Madame

Monsieur

Nom*

Prénom*

Date de naissance*

Format attendu : AAAA-MM-JJ

L’année de naissance est importante pour une bonne orientation.
Vous devez être majeur pour vous faire opérer.

Téléphone mobile

Courriel*

Pays*

Ligne 1 de l'adresse

Ligne 2

Code Postal*

Ville

Souhaitez-vous être recontacté ?

Je souhaite être recontacté par le chirurgien le plus proche de moi

Moment de la journée pour être recontacté

Matin

Entre 12 et 14h

Après-midi

Je préfère que vous me fassiez parvenir les coordonnées de plusieurs chirurgiens les plus proches de moi pour prendre moi-même contact avec celui de mon choix

Traitement de vos données

J'accepte que mes données personnelles soient traitées par Excel Vision pour la bonne gestion de mon dossier

Je n'accepte pas que mes données personnelles soient traitées

Merci d’avoir fait appel à nos services. Notre activité est uniquement liée aux opérations des yeux au laser et nous ne pouvons vous communiquer les coordonnées de nos partenaires pour tout autre type de consultation.

Nous vous recommandons de vous rendre sur le site de Doctolib afin de trouver le rendez-vous que vous souhaitez.